2008-2010 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ KARŞILAŞTIRMA-1

1. AMAÇ, KAPSAM VE DAYANAK

Yeni Eklenen – (Yeşil Kartlı Hastaların Durumları)

1.2. Kapsam

(2) Tedavi yardımları yeşil kart verilerek sağlanan kişilerin kayıtları Kurum tarafından devralınıncaya kadar sağlık yardımları yürürlükten kaldırılan kanunlardaki hak ve yükümlülükler çerçevesinde ilgili kamu idarelerince sağlanmaya devam edilecektir.

2. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI

Yeni Eklenen – (Belediyelere ait poliklinikleri ve İş yeri hekimleri eklendi.)

2.1. Sağlık Kuruluşları
2.1.1. Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşu

Belediyelere ait poliklinikler Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşlarına eklendi.

2.1.2. Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşu
Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşlarına İş yeri hekimleri eklendi.

Yeni Eklenen - ( Sağlık Kurumlarına, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi eklendi
2.2. Sağlık Kurumları
2.2.1. İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumu
…. İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi.
Çıkarılan Kısım
2.2. Sağlık Kurumları
2.2.1. İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumu
…tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri)

Çıkarılan Kısım
2.2. Sağlık Kurumları
2.2.3. Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumu

vakıflara ait eğitim ve araştırma hastaneleri.

Yeni Eklenen
2.2. Sağlık Kurumları
2.2.3. Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumu
Bezm-i Âlem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Çıkarılan Kısım
2.3. Sağlık Hizmet Sunumu Bakımından Basamaklandırılamayan Sağlık Kurumları/ Kuruluşları
ç) Muayenehaneler.
d) Kurumca yetkilendirilen işyeri hekimleri

3. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARINA MÜRACAAT VE YÜKÜMLÜLÜKLER

Çıkarılan Kısım – ( 3 nolu vizite kağıdı ile ilgili madde kaldırıldı.)
3.1. Sağlık Hizmeti Sunucularına Müracaat İşlemleri ve Kimlik Tespiti İşlemleri
3.1.1. Sağlık Hizmeti Sunucularına Müracaat İşlemleri (2010 SUT’ta yer alan madde no)
(3) Hizmet akdi ile bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan kişilerin, ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat etmeleri zorunludur.

Çıkarılan Kısım – (Aile hekimliğine geçilen illerde müracaat işlemleri maddesi kaldırıldı.)
3.1.1. Aile hekimliğine geçilen illerde sağlık hizmeti sunucularına müracaat işlemleri
2008 sutta yer alan madde tamamıyla kaldırıldı.

Yeni Eklenen
3.1.3. Provizyon İşlemleri maddesinde geçen istisnai hallere 6- Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali, maddesi eklendi. Ayrıca, Acil hal, Analık hali, Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; kavramları tanımlandı.





Yeni Eklenen
3.1.3. Provizyon İşlemleri
İstisnai nedenlerle yapılan müracaatlarda “Genel Sağlık Sigortası Talep Formu” EK-4/B formu tanzim edilecek ve 2 iş günü içerisinde kuruma gönderilecek
(3) Müracaat yukarıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise; bu kişiler için sağlık hizmeti sunucularınca SUT eki “Genel Sağlık Sigortası Talep Formu” (EK-4/B) tanzim edilecektir. Bilgileri ve genel sağlık sigortası talep beyanları alınan kişiler için Kurum bilgi işlem sistemi üzerinde ilgili istisnai durum seçilip hasta takip numarası/ provizyon numarası alınarak sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti sunulabilecektir. Sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenen formlar en geç, kişilerin başvurusunu takip eden 2 (iki) iş günü içerisinde Kurumun ilgili il müdürlüğü veya merkez müdürlüğüne gönderilecektir.

3.1.3.C- Türk Silahlı Kuvvetleri’ ne bağlı sağlık kurumlarının provizyon işlemleri maddesi eklendi.

3.2.1. Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Tutarlarında değişiklik yapılmadı. Katılım payının tahsilinin nerden yapılacağına dair açık belirtilmeyen durumlara açıklık getirildi.


Çıkarılan Kısım
3.2.4. Yardımcı Üreme Yöntemi Katılım Payları
c) Embriyo freezing işlemi için %30

Yeni Eklenen
3.2.5. Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler maddesine aşağıdaki maddeler eklendi.
(3) 5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerde tanımlanan katılım payları alınmaz.
(17) Kurumca iade alınan tıbbi malzemelerden katılım payı alınmaz.
(18) Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden SUT’un 3.2.1, 3.2.2 ve 3.2.3 numaralı maddelerinde tanımlanan katılım payları alınmaz.



Yeni Eklenen – (İlave Ücret Alınması maddesi yeniden düzenlendi ve % 30 luk tavan ibaresi “Kurumca belirlenen oran” olarak değiştirildi. Alınacak fark ücreti hesaplanırken; pakete dahil olmayan malzeme ve ilaçlar ile Ek-8 üzerinden fatura edilen hizmetlerde yine ilaç ve malzemeler hariç tutulacak.
3.3. İlave Ücret
3.3.1. İlave Ücret Alınması
(1) Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, SUT ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin, SUT eki Ek-8 Listesi üzerinden fatura edilen malzeme ve ilaçlar ile SUT eki Ek-9 Listesi dışında fatura edilebilecek malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı üzerinden, Kurumca belirlenen oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir.
Ayrıca kurumca karşılanmayan sağlık hizmetleri için alınacak ücretler ilave ücret dışında değerlendirilecek. Bu madde yeni eklendi.
(3) Sağlık hizmeti sunucularınca, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmez.

Çıkarılan Kısım – (1. Madde de “Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri” maddesi çıkarılarak “acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri” inden nerde yapıldığına bakılmaksızın fark ücreti alınmayacak.
3.3.3. İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri
1. madde “Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri” kısmı çıkarıldı


Çıkarılan Kısım – (EK-12 ve EK-12/A uygulamaları kaldırıldı)
24.3.4. İstisnai sağlık hizmetlerinde ilave ücret uygulaması (2008 SUT madde nosuna göre) bu madde çıkarıldı.

3.3.4. Otelcilik Hizmetlerinde İlave Ücret Uygulaması maddesi aşağıdaki gibi değiştirildi.
(1) Sözleşmeli sağlık kurumları, tek yataklı, banyolu, tv ve telefonu bulunan odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için SUT eki EK-8 Listesinde 510.010 kod ile yer alan “Standart yatak tarifesi” işlem bedelinin üç katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir. Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla SUT eki Ek-8 Listesinde yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınabilir. Otelcilik hizmetleri Kuruma fatura edilemez.



4.TEDAVİ HİZMETLERİ TEMİNİ VE ÖDEME ESASLARI
4.2. Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemleri ve Ödeme Kuralları
Yeni Eklenen – ( SGK tarafından karşılanacak olan teşhis ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi için Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak ihtisas komisyonları kurulabilecek.)
4.2. Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemleri ve Ödeme Kuralları, 2. Madde yeni eklendi
(2) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin SUT’ta belirtilen teşhis ve tedavi yöntemlerinin yanı sıra teşhis ve tedavi ile ilgili diğer kurallar ile sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine ilişkin usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirleyebilir ve bu amaçla ihtisas komisyonları kurabilir.
Yeni Eklenen – (6. Maddenin sonuna Özel poliklinikler tarafından yazılan reçetelerin aile hekimliğine geçmeyen illerde karşılanacağı cümlesi eklendi.)
(6) Özel polikliniklerin SUT ve eki listelerde yer alan usul ve esaslar dâhilinde reçete edilmiş ilaç bedelleri, aile hekimliği uygulamasına geçilen iller haricindeki yerlerde Kurumca karşılanacak olup aile hekimliği uygulamasına geçilen illerde karşılanmayacaktır.
(7) ve (8) . maddeler yeni eklendi.
Yeni Eklenen – (11. Maddenin sonuna ekleme)
(11). Madde sonuna ilave; Hekim veya diş hekimleri, sağlık hizmeti sunucusu bünyesinde çalışmakla birlikte bu hekimler tarafından fatura düzenlenerek alınan/sunulan sağlık hizmetleri bu kapsamda değerlendirilmez.
Yeni Eklenen – (14.ve 15. Maddeler yeni eklendi; bu maddeler sağlık raporu bedellerinin ödenme koşullarını belirliyor. )
Yeni Eklenen – ( SUT fiyatlandırmasında puan sistemine geçildi. Sut fiyatlarının nasıl hesaplanacağına dair 16. Madde eklendi.)
(16) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen Kurumca ödenecek bedeller SUT ve eki listelerde yer almaktadır. Ancak Komisyonca SUT eki EK-7, EK-8 ve EK-9 Listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar ile katsayı (0,593) belirlenmiş olup işlem bedeli, ilgili puan ile katsayının çarpımı sonucu bulunacak tutardır.
Yeni Eklenen – (EK-10/B ilave olarak ödenecek işlemlere; EK-8 Listesinde “9.5. Moleküler Mikrobiyoloji” ve EK-8 Listesinde “10. Refik Saydam Hıfzıssıhha Paneli” eklendi. )
4.2.1.B- İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları
4.2.1.B.1- Ayaktan tedavilerde ödeme uygulaması
b) SUT eki EK-8 Listesinde “9.5. Moleküler Mikrobiyoloji” başlığı altında yer alan işlemlerin,
c) SUT eki EK-8 Listesinde “10. Refik Saydam Hıfzıssıhha Paneli” başlığı altında yer alan işlemlerin, bedelleri Kurumca ödenir.


Yeni Eklenen – (Hiperbarik oksijen tedavisi, Fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL, ESWT tedavilerinin yapılması durumunda, bu başvurular için "ayaktan tedavide ödeme” yapılmaz sadece EK-9 dan ödeme yapılır.)
4.2.1.B.1- Ayaktan tedavilerde ödeme uygulaması
(8) Ayaktan başvuru sonrasında sağlık raporu ile yapılması gerekli görülen hiperbarik oksijen tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL, ESWT tedavilerinin, aynı sağlık kurumunda sonraki günlerde yapılması veya bu tedavilerle ilgili başka bir sağlık hizmeti sunucusunda tanısı konulmuş olan hastanın o tanıya ilişkin olarak tedavi amaçlı müracaat etmesi hallerinde, bu başvurular "ayaktan tedavide ödeme” uygulaması kapsamında değerlendirilmeksizin SUT eki EK-9 Listesi üzerinden faturalandırılır.

Yeni Eklenen – (Özel Tıp ve Dal Merkezlerinde acil sağlık hizmetleri branşa bakılmaksızın “Acil” branşı için EK-10/B deki ücretten ödenir.)
4.2.1.B.1- Ayaktan tedavilerde ödeme uygulaması
(10) Özel tıp merkezleri ve dal merkezlerinin vermiş oldukları acil sağlık hizmetlerinin bedelleri uzmanlık dalı dikkate alınmaksızın SUT eki EK-10/B Listesinde “Acil” bölümünde yer alan ücret üzerinden faturalandırılır.

Yeni Eklenen – ( Ayaktan tedavide hizmet başı ödeme yapılacak işlemlere e) ve g) maddeleri eklendi )
4.2.1.B.2- Ayaktan tedavide hizmet başına ödeme yöntemi
(2) İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında
e) Resmi sağlık kurumu bünyesindeki; nükleer tıp, radyasyon onkolojisi, sualtı hekimliği ve hiperbarik tıp, radyoloji branşlarına tedavi için müracaat eden hastaların tedavisine ve tedavi sonrası takiplerine yönelik poliklinik hizmetleri ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji, tıbbi genetik, çocuk genetik hastalıkları branşlarınca verilen poliklinik hizmetleri,
g) Kurum birimlerince sevk belgesi düzenlenmek suretiyle (maluliyet, meslek hastalığı ve kontrol muayeneleri vb.) sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen kişilere sunulan sağlık hizmetleri,